CONSENTIMIENTO INFORMADO

Modelo
CONSENTIMIENTO I NFORMADO
Según Resol. 008430/93 Minsalud art.15 y 16


1. Nombre de la Investigación




2. Institución donde se realiza la Investigación.




3. Nombre del sujeto de Investigación




4. Justificación de la Investigación








5. Objetivos de la Investigación







6. Procedimiento a usar y sus propósitos


Procedimiento
Propósito
1




2




3





7. Descripción de molestias esperadas.








8. Descripción de riesgos esperados.












9. Beneficios que se pretenden obtener con la investigación. (Para el paciente, para la Ciencia).








10. Procedimientos alternativos que pudieran ser ventajosos para el sujeto:
































11. Como sujeto de investigación científica debe tener la confianza y la seguridad de que se:
a. Garantizará la posibilidad de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración a cualquier duda acerca de los procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos relacionados con la investigación y el tratamiento.
b. Tendrá usted la libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en el estudio, sin que por ello se creen perjuicios para continuar su cuidado o tratamiento si así lo desea.
c. Contará con la seguridad de que no se le identificará como sujeto de investigación y que se le mantendrá la confidencialidad de la información relacionada con su privacidad.
d. Garantizará el compromiso de los investigadores de proporcionarle información actualizada obtenida durante el estudio, aunque ésta pudiera afectar su voluntad para continuar participando
e. Contará con la disponibilidad de tratamiento médico en:________________ si ocurriera alguna reacción adversa que así lo amerite durante el tiempo de investigación.
f. Contará con la posibilidad de la indemnización a la que legalmente tendrá derecho, por parte de la institución en la que se realizará la investigación y mediante la póliza de responsabilidad medica que poseen los investigadores, en el caso de ocurrir daños que lo ameriten, directamente causados por la investigación.
g. Que si existen gastos adicionales, estos serán absorbidos por el presupuesto de la investigación.
h. El investigador principal tiene el compromiso de detener la investigación si su vida corriera algún tipo de peligro vital o incapacitante.

Después de que se ha informado en detalle sobre la presente investigación y habiendo entendido la justificación, los objetivos, los procedimientos a que será sometido, conociendo las molestias y riesgos que podría sufrir, conociendo los beneficios que podría obtener, así como también que se me garantizan todos mis derechos, firmo con mi puño y letra, mi deseo libre y voluntario de participar en ella.

Nombre: ______________________________________________________________________

Cedula: ___________________________

Dirección casa: __________________________ Barrio: __________________________

Teléfono: Fijo. ___________________________ Celular: _________________________

Nombre de un Familiar: __________________________________________________________


_______________________________________
Firma del Sujeto Participante.


Testigo 1 Testigo 2

Nombre: ___________________________ Nombre:________________________
Dirección: __________________________ Dirección: _______________________
Teléfono: ___________________________ Teléfono: ________________________
Parentesco: _________________________ Parentesco: ______________________


Firma: ______________________________ Firma: __________________________
Investigador Principal:
Nombre: _________________________________________________________________
Direcciòn: _______________________________________________________________
Telèfono Fijo: __________________________ Celular: ________________________
Email: _________________________________ Firma: _________________________